Vacciner ou pas ?

« Aujourd’hui, le véritable ennemi des chercheurs, c’est la rumeur.
Elle aussi est virale. »
(Arnaud Fontanet, Institut Pasteur)

Quelques épisodes historiques

5ème siècle avant notre ère :
« peste d’Athènes » = typhus ou variole => tue 30 % de la population grecque

2ème siècle :
« peste antonine » = variole => tue 25 % de la population de l’empire romain

3ème siècle :
« peste de Cyprien » = rougeole ou variole => tue 25 % de la population de l’empire romain

6ème siècle :
« peste de Justinien » = peste bubonique => tue 40 % de la population euro-asiatique

14-15ème siècle :
« grande peste » = peste bubonique => tue entre 75 et 100 millions de personnes dans le monde

16ème siècle :
variole à Mexico => environ 18 millions de morts (80% de la population)

17ème siècle :
peste bubonique à Londres => environ 100 000 morts (20% de la population)

19ème siècle :
pandémie mondiale de choléra => plus d’un million de morts dont 12 800 en France

19-20ème siècle :
« peste de Chine » = peste bubonique=> 12 millions de morts, surtout aux Indes

1918-1920 :
« grippe espagnole » => au moins 40 millions de morts dans le monde, environ 250 000 en France

1957-1958 :
« grippe asiatique » => 2 millions de morts dans le monde

1968-1969 :
« grippe de Hong-Kong » => près de 1 million de morts dans le monde, plus de 30 000 en France

Depuis 1981 :
SIDA, 35 millions de morts dans le monde

2009 :
grippe A H1N1, 200 000 à 300 000 morts dans le monde

2013-2015 :
fièvre Ebola en Afrique, plus de 11 000 morts

Selon les germes, leur contagiosité s’exprime lors de grandes épidémies et pandémies mondiales,
ou de manière plus continue au sein de populations-cibles.

Un (tout petit) peu de microbiologie

035 VIH

Les agents pathogènes pour l’homme sont très divers : bactéries, virus, mais aussi parasites, …

Et pour infecter leur victime, il leur faut les bons complices : source, mode de transmission, porte d’entrée.

BACTERIES

Unicellulaire dépourvu de noyau (procaryote)  et dont le matériel génétique se trouve dans le cytoplasme.
Se reproduit par scissiparité (1 bactérie => 2 bactéries => 4 bactéries …).  Taille : ~ 0.5 à 5 microns
Multiplication intra ou extracellulaire, selon la bactérie.

Quelques exemples

Coqueluche (Bordetella pertussis et parapertussis) Coccobacille Gram négatif
Mode de transmission : voie aérienne

Tétanos (Clostridium tetani = bacille de Nicolaïer) Bacille anaérobie Gram positif
Mode de transmission : blessure par vecteur souillé

Choléra (Vibrio cholerae) Bacille Gram négatif
Mode de transmission : boisson ou aliment souillé

Peste (Yersinia pestis) Bacille Gram négatif
Mode de transmission : piqûre de puce du rat (Xenopsylla cheopis)

VIRUS

Structure organique « acaryote » possédant un seul type d’acide nucléique : ADN ou ARN.
Incapable de se reproduire par lui-même, ce n’est pas un être vivant. Il est dupliqué par une cellule-hôte. Taille ~ 0.02 à 0.4 microns

Quelques exemples

Hépatite B (VHB - Hepadnaviridae) virus à ADN
Mode de transmission : voie sanguine, voie sexuelle

Rougeole (Virus de la rougeole - Paramyxoviridae) virus à ARN
Mode de transmission : voie aérienne

Rage (Lyssavirus - Rhabdoviridae) virus à ARN
Mode de transmission : morsure

Fièvre jaune (Virus amaril - Flaviviridae) virus à ARN
Mode de transmission : piqûre de la femelle du moustique aedes

SIDA = Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise (VIH - Rétroviridae)  virus à ARN + transcriptase reverse
Mode de transmission : voie sexuelle, voie sanguine, transmission de mère à enfant

Un (tout petit) peu d'immunologie

" Le système immunitaire définit notre identité individuelle et la défend."
(Dr Pierre Sonigo - INSERM)

051 Lymphocyte B

052 Lymphocyte T

053 mastocyte

Les soldats de l'immunité

Organes lymphoïdes

Moelle osseuse - Thymus - Rate - Ganglions lymphatiques
Tissu lymphoïde associé aux muqueuses

Cellules immunitaires

Réponse immunitaire innée

Monocytes => Macrophages - Cellules dendritiques
 Granulocytes : Neutrophiles - Éosinophiles - Basophiles
Natural Killers - Mastocytes

Réponse immunitaire adaptative

Lymphocytes B : LB Mémoire - LB matures et LB naïfs - Plasmocytes
Lymphocytes T : LT Mémoire - LT Auxiliaires - LT Cytotoxiques - NKT - Régulateurs

Qu’est-ce qu’un antigène ?

Molécule reconnue par le système immunitaire comme étrangère à l’organisme.
Importance de l’apprentissage thymique prénatal du « soi » et du « non-soi »
=> élimination des lymphocytes spécifiques des antigènes du « soi ».

Qu’est-ce qu'un anticorps ?

Fruit de la réponse induite par la reconnaissance d’un antigène étranger
(immunoglobuline / immunité à médiation humorale)
=> activation de lymphocytes B
Certains se transforment en plasmocytes sécrétant l’anticorps,
d’autres mémorisent l’antigène étranger (lymphocytes B mémoire).

Qu’est-ce que l’immunité à médiation cellulaire ?

Mise en œuvre de lymphocytes T développant  des récepteurs membranaires
spécifiques de l’antigène.

Qu’est-ce que la mémoire immunologique ?

Première rencontre avec un antigène étranger
=> développement d’une lignée lymphocytaire spécifique de cet antigène.

Seconde exposition à ce même antigène
=> réaction de défense beaucoup plus rapide, grâce aux lymphocytes-mémoire.

C’est sur cette propriété que repose la vaccination.

Selon l’antigène, la mémoire immunologique est plus ou moins durable.
D’où la nécessité de la réactiver.

C’est le principe des rappels, de fréquence adaptée au germe, 
… et à son potentiel de mutation.

La résistance s'organise

La variole

Epidémies de variole = calamité pour l’humanité

Au cours de la seconde moitié du dix-huitième siècle,  plus de la moitié de la population française
a eu cette maladie.
Les personnes qui survivent ne contractent plus la maladie.

La vaccine, maladie de la vache, provoque des pustules sur les mains des trayeuses
qui semblent alors protégées contre la variole.

Scientifiques (Jobst Bose), enseignants (Peter Plett), ou agriculteurs (Benjamin Jesty) testent la possibilité d’immuniser les humains contre la variole grâce à la vaccine ou « variole des vaches ».

Edward Jenner (1749-1823)

Jeune médecin de campagne, en mai 1796, il inocule à James Phipps (8 ans) le pus des vésicules que présentent les mains de Sarah Nelmes, trayeuse de vaches porteuses de la vaccine
=> l’enfant présente un peu de fièvre mais rien de grave.
Quelques temps après, il inocule du pus de varioleux à l’enfant => aucun signe d’infection :
la « vaccination » fait définitivement obstacle à une éventuelle « variolisation ».

Le terme de "vaccination" perpétuera cette grande première.

Au milieu du vingtième siècle,
16 millions de cas et 2 millions de décès par an  dans le monde,  du fait de la variole.

Globalement éradiqué depuis 1977,
le virus est officiellement reconnu comme tel, le 8 mai 1980, par l’OMS.
La vigilance reste de mise.

Quelques dates de mise au point
de premier vaccin :
2 siècles de recherche

(nombre d’entre eux seront ensuite améliorés)

1796 : variole (Poxvirus)
1885 : rage (Rhabdovirus) (Louis Pasteur - vaccin à visée curative)
1896 : fièvre typhoïde (Salmonella typhi)
1897 : peste (Yersinia pestis, transmis par la puce du rat)
1921 : tuberculose (Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch)
1923 : diphtérie (Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Klebs Löffler)
1926 : tétanos (Clostridium tetani)
1926 :coqueluche (Bordetella pertussis ou bacille de Bordet-Gengou)
1932 : fièvre jaune (virus amaril - Flavivirus, transmis par le moustique Aedes)
1937 : typhus (Rickettsia prowazekii, transmis par le pou de corps)
1944 : grippe (Myxovirus influenzae A, B, C et D)
1952 : poliomyélite (Poliovirus - Picornaviridae)
1954 : encéphalite japonaise (Flavivirus, transmis par les moustiques Culex et Anophèle)
1963 : rougeole (Morbillivirus)
1964 : rubéole (Rubivirus)
1967 : oreillons (virus ourlien)
1974 : varicelle (VZV = Herpesviridae HHV3 => varicelle puis zona)
1977 : pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)
1978 : méningocoque (Neisseria meningitidis)
1981 : hépatite B (Hepadnaviridae)
1985 : Haemophilus (Haemophilus influenzae ou bacille de Pfeiffer)
1992 : hépatite A (Picornaviridae)
1998 : maladie de Lyme (Borrelia burgdoferi, transmise par les tiques)
1998 : rotavirus ( => gastroentérite sévère du nourrisson)
2006 : papillomavirus ( => cancer de l’utérus)

2019 : recherches avancées sur vaccin anti VIH (=> SIDA)
et vaccin anti-virus Ebola(=> fièvre Ebola)

Les différents types de vaccins

Agent infectieux inactivé

Germe cultivé puis inactivé chimiquement ou par la chaleur.
Virus : Grippe, Hépatite A, Polio injectable
Bactéries : Choléra, Peste

Agent infectieux atténué

Germe cultivé en laboratoire jusqu’à ce qu’il perde, par mutation, son caractère pathogène.
Virus : Polio oral, Oreillons, Rougeole, Rubéole, Fièvre jaune, Rotavirus, VZV, Rage
Bactéries : Cas particulier de la tuberculose (immunité à médiation cellulaire)

Sous-unités d’agent infectieux

Molécules antigéniques de surface de l’agent infectieux.
Virus : Hépatite B, Papillomavirus
Bactéries : Coqueluche, Haemophilus, Méningocoque, Pneumocoque

Toxine inactivée

Toxine produite par l’agent infectieux, inactivée (anatoxine).
Bactéries : Diphtérie, Tétanos

Adjonction de substance immunogène

Stimule la réaction immunitaire dans la zone de l'injection.

* concentration accrue de cellules immunitaires et de production d’anticorps dans la zone concernée

* accroissement de l'efficacité vaccinale.

Peut entrainer une rougeur, voire une douleur, au point d'injection.
Myofasciite à macrophages, parfois provoquée par l’hydroxyde d’aluminium présent dans certains vaccins.

Après étude approfondie, le Comité Consultatif Mondial sur la Sécurité des Vaccins et l’Agence Française de Sécurité du Médicament ont conclu à l’innocuité de ce phénomène histologique.

Quelques vedettes médiatiques

Le BCG

Un vaccin un peu spécial, contre une bactérie un peu spéciale :
le bacille de Koch, agent de la TUBERCULOSE

Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (2 à 5 microns sur 0.3 à 0.5 micron)
Transmissible par voie aérienne
=> tuberculose pulmonaire, mais aussi méningée, osseuse, rénale, … ou disséminée (miliaire)
Multiplication exclusivement intracellulaire
Réponse immunitaire à médiation cellulaire => développement d’un vaccin particulièrement ardu

Vaccin BCG (Bacille de Calmette et Guérin) (1921)
Bacille bovin (Mycobacterium bovis) vivant atténué
Efficace tant qu'il reste vivant dans un ganglion lymphatique
Vaccin plus efficace chez le nouveau-né et l'enfant (méningite tuberculeuse) que chez l'adulte

Jusqu’aux années 50, régression de la maladie imputable  à l’amélioration des conditions d’hygiène
Deuxième moitié du 20ème siècle : 
vaccination obligatoire, puis apparition de médicaments antituberculeux efficaces

En France
plus de 20 000 décès par an avant 1950 ; moins d’un millier à la fin du 20ème siècle.
Obligation vaccinale supprimée en France depuis le 11 juillet 2007.
Hausse de 10% des cas en Ile-de-France entre 2015 et 2017 (précarité et promiscuité)

Dans le monde
la tuberculose est l'une des 10 premières causes de mortalité.
C’est la maladie infectieuse la plus meurtrière,
avec 1,6 million de décès par an, dont environ les trois-quarts en Inde.
95% dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (Inde, Indonésie, Chine, Philippines, Nigéria…)

Pour l’OMS, synergie tuberculose/sida
+ émergence de bacilles multirésistants aux antituberculeux
=> aggravation de l’impact de la tuberculose = urgence sanitaire planétaire

Le BCG doit être utilisé de façon optimale.

Vaccination fortement recommandée
pour tout enfant présentant l’un de ces facteurs de risque :
né dans un pays où la tuberculose est répandue ;
dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
ayant des antécédents familiaux de tuberculose (parents ou frères et sœurs) ;
dans toute situation jugée, par le médecin, à risque d'exposition au bacille tuberculeux.

Le vaccin antigrippal

Lutter contre un virus à réservoirs multiples,  … et extraordinairement voyageur :
Myxovirus influenzae, agent de la GRIPPE

Myxovirus influenzae : orthomyxovirus à ARN (80 à 120 nm) : 
Transmissible par voie aérienne.

Epidémies saisonnières : chaque hiver, mettent en jeu des virus circulant à travers le monde.

Grandes pandémies : virus réassorti n’ayant jusque-là jamais circulé chez l’homme.
La plus récente : 2009-2010, virus A(H1N1)pdm09 (pdm09 = pandémie 2009) :
300 000 morts dans le monde.

La vaccination annuelle n’est pas un rappel
mais une revaccination contre un (ou plusieurs) germe(s).

En France, 10 000 à 20 000 décès annuels par grippe dans les années 60,
avant l'arrivée d'un vaccin associant diverses souches.

Epidémie 2018-2019 : de durée relativement courte.
Circulation quasi-exclusive de virus de type A.
Co-circulation virus A(H3N2) (65 %) et A(H1N1) pdm09 (34 %).
Impact modéré en médecine ambulatoire, en majorité enfants de moins de 5 ans).
mpact important en milieu hospitalier (plus de 65 000 passages aux urgences) et en EHPAD.
Mortalité importante (9 900 décès) ; 87 % des décès concernent les plus de 75 ans.
Efficacité modérée du vaccin :
virus ayant fortement muté au cours de l’automne 2018,
s’éloignant immunologiquement des souches retenues pour l’élaboration du vaccin,
d’où une efficacité modérée.
Couverture vaccinale en France métropolitaine de 42,9% (+1,6%) chez les sujets à risque.

Vaccin 2019-2020
A/Brisbane/02/2018 (H1N1) pdm09 (souche actuellement prédominante à l'échelle mondiale)
A/Kansas/14/2017 (H3N2)
B/Colorado/06/2017 (lignée Victoria/2/87)
B/Phuket/3073/2013 (lignée Yamagata/16/88).

Deux vaccins accusés
de tous les maux :
coupables ou non coupables ?

Vaccin contre l'hépatite B
et sclérose en plaques

Virus de l’Hépatite B : Hepadnaviridae, virus à ADN. 45 nm.
Réservoir humain apparemment exclusif.
Mode de transmission : voie sanguine, voie sexuelle.
Il n'existe aucun traitement de la maladie.
Risque de persistance silencieuse du virus => contagiosité.
Complications redoutées : hépatite chronique active => risque accru de cirrhose ou de cancer.

Vaccin = sous-unités. Vaccin obligatoire, dès la première année :
vaccin très efficace chez le nourrisson et immunisation durable
Possibilité de réactions cutanées mineures au point d’injection,
douleurs musculaires et articulaires transitoires

Compte tenu du sexe et de l’âge des sujets vaccinés,
les fréquences de scléroses en plaques observées
ne sont pas supérieures à celles attendues dans la population générale.

Le nombre de transplantations hépatiques annuelles pour hépatite B fulminante,
en France, est passé de 22 à 2 entre 1991 et 2003.

Compte tenu du sexe et de l'âge des sujets vaccinés,
la fréquence des scléroses en plaques n'est pas supérieure chez ces sujets
à celle de la population générale.

Académie Nationale de Médecine :
« 8 études nationales et internationales ont démontré l’absence de relation statistiquement significative entre SEP et vaccination contre l’hépatite B »
.


Vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole)
et autisme

Virus de la rougeoleParamyxoviridae, virus à ARN. 100 à 300 nm.
Transmis par voie aérienne
Complications redoutées : pneumonie, encéphalite, cécité
Maladie à déclaration obligatoire
Il n’existe aucun traitement de la maladie.

En France, entre 1960 et 1970 : 600 000 cas annuels ; 10 à 30 décès par an.
Introduction de la vaccination  => diminution progressive du nombre de cas  et de décès annuels.
Reprise de la circulation du virus du fait d’une couverture vaccinale insuffisante.

Virus des oreillons : Paramyxoviridae, virus à ARN. 200 nm.
Transmis par voie aérienne
Complication redoutée : orchite ourlienne chez le garçon pubère => risque de stérilité
Il n’existe aucun traitement de la maladie.

Virus de la rubéole : Togaviridae, virus à ARN. 50 à 70 nm.
Transmis par voie aérienne ou par voie sanguine
Complication redoutée : chez la femme enceinte, risque d'atteinte fœtale
=> fausse couche, ou rubéole congénitale (atteintes neurologiques et viscérales)
Il n’existe aucun traitement de la maladie.

En 1998, publication dans The Lancet,  d’une étude signée Andrew Wakefield
(médecin britannique) :
le vaccin ROR serait responsable d’un tableau combinant autisme et troubles digestifs.

Après enquête :
L’article s’avère être une fraude et est désavoué par The Lancet en 2010.

L'auteur était payé par un cabinet d’avocats  pour déclencher une plainte à grande échelle ;
et il projetait de commercialiser  un test de dépistage de « l’entérocolite autistique ».

De nombreuses études fiables ont montré que le risque de développer un autisme
n’est pas plus important chez les enfants vaccinés avec le vaccin ROR
que chez ceux qui ne le sont pas.

La manipulation a des conséquences dramatiques.

En France, épidémie de rougeole de grande ampleur entre 2008 et 2012,
du fait d'une couverture vaccinale insuffisante.
En 2018, reprise de l’épidémie : 2 900 cas (89 % non ou mal vaccinés) et 3 décès

De janvier à août 2019, 2.380 cas de rougeole déclarés
2 décès (encéphalite chez deux jeunes adultes immunodéprimés).

Dans le monde (où moins de 10 % des cas sont déclarés), dans les 6 premiers mois de 2019 :
plus de 360 000 cas déclarés
Environ 4 millions de probables cas réels.
Pays les plus touchés : République Démocratique du Congo, Madagascar, Ukraine

Se vacciner, c'est se protéger.
Mais c'est aussi protéger
les sujets qui présentent une vraie contre-indication à la vaccination,
en faisant obstacle à la circulation du germe en cause.


En pratique

Pour l’OMS,
la vaccination est l’une des interventions sanitaires les plus efficaces de l’histoire :

éradication de la variole,
réduction de 99 % de l’incidence mondiale de la poliomyélite,
réduction spectaculaire de la morbidité et de la mortalité
de la tuberculose, de la diphtérie, du tétanos, de la coqueluche, de la rougeole. 

OMS et UNICEF maintiennent leurs recommandations au niveau international,
en particulier contre diphtérie, tétanos, poliomyélite, oreillons, rubéole, rougeole,
et rappellent que le bénéfice de la vaccination ne fait aucun doute.

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